Операция по пересадке печени и особенности послеоперационного периода

Пересадка печениПечень является одним из наиболее важных органов. Это обусловлено множеством функций, которые выполняет печень.

Среди них выделяют:

  • синтез необходимых веществ (гормоны, ферменты, холестерин и другие липиды, большая часть белков плазмы крови, желчные пигменты и билирубин);
  • депонирование питательных веществ (жирорастворимые витамины, гликоген, микроэлементы);
  • участие в обмене веществ и конвертация энергетических запасов печени в глюкозу (распад гликогена, молочной кислоты, аминокислот, глицеринов), углеводный обмен;
  • депо больших объемов крови, что играет важную роль при внутренних или наружных массивных кровотечениях;
  • дезактивация вредных продуктов обмена клеток организма и выведение их наружу (большинства лекарственных препаратов, фенола, ацетона, алкогольных продуктов, аммиака и остатков азота, ядов и других вредных веществ).

Показания к пересадке печени

Печень для пересадкиДлительное время функциональность клеток печени обеспечивается за счет компенсаторных возможностей органа. Но если болезнь затронула более 70% гепатоцитов, то клетки не справляются с новой нагрузкой, и печень дает сбой.

В таком случае медикаментозное лечение не способно долгое время обеспечивать видимость нормального функционирования органа, и конечным пунктом в терапии является пересадка печени.

Показания к проведению операции достаточно вариабельны, но среди прочих выделяют основную группу людей, патология которых гораздо превышает частоту других заболеваний. Это осложнение носит название цирроз.

Причины развития цирроза

Чаще всего проводится пересадка печени при циррозе. К его развитию приводит множество заболеваний печени.

  1. Пересаживается печень при гепатите. Наиболее распространенная форма гепатита, которая в 80% случаев приводит в конечном итоге к данной патологии, это гепатит С. В связи со своей этиологией и жизненным циклом возбудителя клетки поражаются непосредственно вирусом и в дополнение атакуются собственным организмом, так как теперь иммунитет распознает свои же зараженные гепатоциты в виде чужеродных белков. Гепатит В, D и Е также могут приводить к развитию цирроза печени, но риск гораздо меньше.
  2. Вторая по частоте причина развития цирроза – хронический алкоголизм. Постоянное употребление алкогольных напитков провоцирует быстрое изнашивание органа за счет частой элиминации этиленгликоля из крови. Клетки печени со временем замещаются склерозной соединительной тканью, что является постепенным замещением гепатоцитов с развитием цирроза.
  3. Сильное отравление ядовитыми веществами, тяжелыми металлами, большие дозы медикаментозных гепатотропных препаратов также губительно воздействует на гепатоциты. Они по принципу с алкоголем заменяются склерозирующей тканью.
  4. Врожденные аномалии обмена веществ также перегружают клетки печени, провоцируя их раннюю гибель и развитие цирроза.
  5. Вторичный билиарный цирроз является следствием длительного нарушения оттока желчи из гепатобилиарной системы. При чем должен пройти достаточно долгий период (около 2 лет), чтобы клетки печени заместились соединительной тканью.

Другие показания к пересадке

Другими показаниями к пересадке органа являются те состояния, которые просто невозможно вылечить медикаментозно или хирургическим путем без замены органа. Если декомпенсацию других органов можно заменить (гемодиализ, шунтирование и другие процедуры), то печеночную функцию умерших клеток можно восстановить лишь при ее замене.

  • Острая печеночная недостаточность – при массовой гибели клеток за короткий период времени.
  • Гемохроматоз – генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется откладыванием молекул железа в клетках печени. При этом нарушается нормальная работа органа.
  • Муковисцидоз – врожденное генетическое заболевание, которое поражает множество органов. Заболевание замещает функционально способную ткань на соединительную, чем нарушает работу органа.
  • Болезнь Вильсона-Коновалова – еще одна генетическая болезнь, которая обусловлена нарушением работы церулоплазмина (белка-переносчика). Белок транспортирует ионы меди. В данном случае металл накапливается в клетках печени и других органах, что провоцирует нарушение функциональной способности клеток, вызывая в конечном итоге полиорганную недостаточность.
  • Онкологические новообразования печени к сожалению часто рецидивируют при хирургическом удалении опухоли. Орган слишком хорошо кровоснабжается, поэтому вероятность того, что генетический материал, который провоцирует рост новообразования, еще не достиг всех клеток печени – практически отсутствует. Пересадка печени при раке является более благоприятным признаком того, что рак не рецидивирует. Основным критерием является 1 опухоль размером более 5 см или 3 новообразования до 3 см в диаметре.

Противопоказания к проведению операции

Пересадка печени осуществляется по строгим канонам и в порядке очереди. Так как донорских органов слишком мало, чтобы обеспечить всех нуждающихся, существует жесткий набор. При этом обязательно учитывают наличие относительных и абсолютных противопоказаний.

Относительных противопоказаний не так много, но они имеют место быть:

  • тромбоз портальной вены (пересадка печени не решит проблему тромбоза, и новый орган в любом случае не будет полезен);
  • спленэктомия в анамнезе;
  • возраст старше 60 лет;
  • вредные привычки пациента;
  • энцефалопатия на фоне алкоголизма и низкий социальный статус;
  • ожирение 3-4 степени;
  • перенесенные ранее оперативные вмешательства.

Абсолютные противопоказания:

  • дегенеративные изменения в других органах неясного генеза;
  • хронические инфекционные заболевания других органов и систем в тяжелой степени;
  • сепсис, септикопиемия;
  • злокачественные новообразования других органов;
  • наличие метастазов вследствие гепатоцеллюлярной карциномы;
  • пороки развития, не поддающиеся контролю;
  • повышенное внутричерепное давление (выше 40 мм. рт. ст);
  • низкое перфузионное давление головного мозга (ниже 60 мм. рт. ст).

Оперативное вмешательство

Пересадка печени ребенкуОсновной метод – ортотопическая трансплантация печени. Донором выступает труп.

Это достаточно сложная процедура, которая включает в себя несколько этапов.

  1. Первый этап начинается с извлечения донорского органа или доли.
  2. После извлечения донорских органов операция у реципиента начинается с резекции собственной печени с частью портальной вены. Заканчивается этап наложением обходных анастомозов (шунтов) на нижнюю полую вену для замыкания большого круга кровообращения.
  3. Последний этап наиболее ответственный. В этот момент пациенту пересаживают целый орган или долю. Детям пересаживают половину правой доли печени. После этого шунты разобщают и восстанавливают кровоснабжение печени. Самым последним моментом является соединение желчного протока и сосудов донорской печени и реципиента.

Ортотопическая трансплантация печени – это очень тонкая работа, которая занимает много времени. Средняя длительность оперативного вмешательства – 8-12 часов.

Послеоперационные осложнения

Трансплантология всегда отличалась богатым перечнем ранних и поздних послеоперационных осложнений, так как чужая ткань в любом случае воспринимается организмом отрицательно.

После проведения операции осложнение обнаруживается сразу в стационаре, а может быть отсроченным. Для послеоперационного периода возможны следующие патологические проявления.

Отторжение трансплантатаболее характерно для операций с трупным материалом в качестве донора, с "живыми органами" это случается достаточно редко. Патологический процесс разделяется на 2 принципиально различных течения: острое (у 50%) и хроническое (у 2%). Острое отторжение органа поддается медикаментозной коррекции, что способствует доброкачественному течению послеоперационного периода. В случае хронической невосприимчивости - отторжение бесконтрольно, орган постепенно отторгается без возможности медикаментозной корректировки.
Желчеистечениенаблюдается у каждого четвертого пациента во время оперативного вмешательства и непосредственной пересадки печени. Это не является хирургической ошибкой, процесс невозможно контролировать. Особенно часто наблюдается при живой пересадке печени у донора.
Инфицированиелюбое бактериальное заражение вследствие ослабления иммунной системы из-за оперативного вмешательства и недостаточности функций печеночной ткани. Любой бактериальный процесс в организме (пневмония, цистит, пиелонефрит и другие заболевания) могут закончиться летальным исходом. Дело в том, что в послеоперационный период пациенты обязательно принимают иммуносупрессивные препараты. Это сводит иммунную защиту к минимуму, поэтому организм не в состоянии бороться с дополнительным патогенным процессом.
Кровотеченияпациенты перед оперативным вмешательством всегда проходят предоперационную подготовку, цель которой максимально подготовить организм к стрессу и привести хронические заболевания в стадию компенсации. То же считается свертываемости крови. К сожалению, печень берет непосредственное участие в синтезе коагулирующих компонентов, поэтому операции иногда сопровождаются массивными кровотечениями (7% случаев).
Тромбозы магистральных сосудовотсутствие адекватной профилактики послеоперационного тромбоза может привести к летальному исходу. Наиболее опасные осложнения - стеноз или тромбоз портальной вены, различных отделов аорты, тромбоэмболия ветвей легочных артерий. Чтобы избежать подобного осложнения, необходим адекватный подход к пред- и постоперационной подготовке (лабораторный мониторинг свертывающей системы крови, тугое бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, введение антиагрегантов и антикоагулянтов при необходимости).
Неправильный размер пересаженного органапри частичной пересадке печени иногда врачи неверно высчитывают необходимые объемы донорской ткани. В таком случае кусочек ткани не может нормально прижиться, чтоб начать свою регенерацию и восстановить функциональную способность печени. Это приводит к несостоятельности тканей и необходимости проводить повторную операцию, что опасно как для донора, так и реципиента.
Бездействие органаданный патологический процесс наблюдается в первые часы после оперативного вмешательства. Это характерно для пересадки печени от мертвого донора. Орган не начинает функционировать сразу. Подобная реакция требует наблюдения, но является вполне физиологичной, и в скором времени восстанавливается.

Ранний послеоперационный период

После пересадки печениПосле пересадки печени пациент сразу направляется на каталке в отделение интенсивной терапии, где приходит в сознание и борется с послеоперационными симптомами, в особенности болевым синдромом.

Отделение интенсивной терапии

Медикаметозное лечение включает в себя наркотические анальгетики, через несколько суток переходят на ненаркотические обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты.

Необходимо учитывать, что первые дни в реанимации используются только парентеральные пути введения лекарственных препаратов: внутривенный и внутримышечный. Переход на таблетированные формы осуществляется как можно раньше и зависит от состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Главным звеном лечения, которое поможет избежать послеоперационных осложнений, является профилактика тромбоза. В первые сутки после операции вводят непрямые антикоагулянты низкомолекулярного состава. Затем переходят на таблетированные формы антиагрегантов, что способствует разжижению крови, улучшению ее реологических свойств.

Антибактериальная терапия также обязательна, так как вероятность развития послеоперационных осложнений бактериального генеза достаточно велика.

После нормализации сознания, экстубации и выведения назогастрального зонда врач расписывает иммуносупрессивную терапию, индивидуально для каждого пациента. Донорский орган в основном начинает отторгаться в первые 3 суток после проведения операции.

Помимо основных этапов восстановительного лечения другие звенья терапии зависят от индивидуальных особенностей больного и наличия хронических заболеваний и других сопутствующих патологических состояний организма.

Хирургическое отделение

Стабильное состояние с улучшением самочувствия является прямым показанием к переводу больного в хирургическое отделение. Там продолжают необходимый уход и дальнейшее лечение.

Под наблюдением врача больной восстанавливается. Этот период в отделении помогает установить и расписать необходимые препараты, выбрать оптимальные дозировки, предупредить возможные осложнений.

Выписывают из больницы после проведенной операции обычно с улучшением состояния и нормализации всех систем органов.

Поздний послеоперационный период

После выписки работа над собой, своим ритмом жизни, образом питания и поведения только начинается. Операция по пересадке печени в корне меняет былой устрой, старые привычки и даже личностные качества и мировоззрение.

В течение полугода уезжать далеко от своего лечащего врача не рекомендовано. Первые 2 месяца ходить на учет нужно каждые 1-2 недели. Так как этот период времени является еще достаточно рискованным для развития осложнений, в особенности отторжения трансплантата.

К сожалению, подбор необходимой кратности применения и дозы цитостатиков – это очень длительный и трудоемкий процесс, потому что иммунный ответ организма у каждого человека индивидуален. За эти месяцы наблюдения удается максимально редактировать минимальные терапевтические дозы.

В связи с тем, что теперь пациенту приходится всю оставшуюся жизнь принимать цитостатики, вероятность развития инфекционного процесса в организме крайне высока. После операции больной должен самостоятельно следить за своим здоровьем, избегать возможные риски заражения, а также сообщать врачу о возможном инфицировании.

Выявление симптомов, диагностика и лечение бактериальных и вирусных заболеваний должны проводиться на ранних стадиях. Основной выбор падает на этиологическое звено. Теперь болезнь нельзя побороть самостоятельно без применения антибиотиков и противовирусных препаратов.

Даже условно-патогенные микроорганизмы и минимальные концентрации частиц, не способные вызвать клиническую картину у здорового человека, могут спровоцировать летальный исход.

Модификация образа жизни

Чтобы новая печень прослужила как можно дольше, необходимо полностью изменить свои устои.

  • Нормализовать режим сна и отдыха.
  • Снизить физические нагрузки.
  • Проводить зарядку.
  • Соблюдать расписанную врачом диету.
  • Полностью исключить прием алкоголя, наркотиков и курение.
  • Избегать скопления народа, профилактировать риск развития вирусных и бактериальных заболеваний.
  • Обследоваться четко по установленному врачом графику, выполняя все предписания и необходимые методы исследования.
  • Никогда не прекращать самостоятельно прием каких-либо выписанных медикаментозных препаратов, в особенности цитостатиков.

Прогноз

Так как оперативное вмешательство по трансплантации печени проводится уже по невозможности функционирования собственного органа, то прогнозирование на выздоровление является вторичным вопросом.

Процент выживаемости после трансплантации печени зависит от группы риска, в которой находится пациент.

Высокая группа риска включает показатели:

  • возраст старше 60 лет;
  • рак, гепатит В, фульминантная форма гепатита;
  • подключены к аппарату ИВЛ;
  • ранее были подобные операции.

Выживаемость в первые 5 лет у такой группы людей – 30-60%.

Низкую группу риска составляют молодые люди, которые не имеют заболеваний со стороны других систем органов. Выживаемость обычно составляет 15-25 лет. Средняя выживаемость в первые 5 лет колеблется в пределах 80-85%.

Лидирующие страны в трансплантологии

В России кратность проведения подобных трансплантаций сводится к десяткам. Да и стоимость из-за сложности проведения оперативного вмешательства, поиска подходящего донора составляет около 3 млн. рублей. Эта сумма выплачивается из бюджета казны Российской Федерации. Наверное, полная оплата лечения также провоцирует длительность процедуры ожидания органа.

Также нужно быть готовым не только к длинному списку очереди, но и отдельной списку пациентов на прохождение необходимых исследований.

Наиболее часто пересадка печени проводится в России в таких учреждениях, как ФМБЦ им А.И. Бурназяна, НЦХ РАМН, институт трансплантологии им. Склифосовского.

Сейчас лидирующую позицию в трансплантологии занимает США. Средняя стоимость пересадки печени составляет порядка 500 000 долларов.

Вторую позицию по частоте и качеству пересадки печени занимает Корея. Медицинский центр “Самсунг” славится своим качеством и прогнозами, новым мощным оборудованием. При чем цены гораздо ниже других стран – 200 000 – 250 000 долларов.

Германия занимает лидирующую позицию в нововведениях в трансплантологию. В этой стране научились пересаживать 1 донорскую печень сразу 2 реципиентам, так называемая сплит-трансплантация печени. Средняя стоимость – 200 000 – 400 000 долларов.

Израиль также входит в число лидирующих стран по качеству и количеству трансплантаций печени. Средняя стоимость лечения составляет 250 000 – 270 000 долларов.

Стоит помнить, что вера в себя, желание жить и четкое следование новым правилам и предписаниям врача помогут вести полноценную жизнь как можно дольше.